入会のお申し込み - 一般社団法人　日本サイエンスコミュニケーション協会（JASC）

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申込会員種別*	学生の方で学割を希望の方は「正会員（学生）」を選択してください
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団体名	賛助会員（団体）をお申し込みの場合はご記入ください
所属*
電話番号（区分）*	日中に連絡の取れるものを選択してください
電話番号*	例）080-8257-7959
FAX番号
E-Mail*	（確認用） ※確認のため再度ご入力ください
性別*
生年月日	西暦で入力してください例）1970年1月21日
住所（区分）*
郵便番号*	例）181-0013
住所*	例）東京都三鷹市連雀3-38-4
建物名、部屋番号	例）三鷹産業プラザB1
あなたの活動分野*	市民学協会/研究機関博物館/科学館企業/産業界行政自治体メディア公益法人/NPO 学校/教育団体複数選択可
入会の動機*
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